PROHLÁŠENÍ LÉKAŘE PŘED OČKOVÁNÍM NEZLETILÉHO DÍTĚTE
Jméno dětského lékaře:
Adresa pracoviště:
Jméno, příjmení, datum narození, bydliště pacienta:
Jméno a příjmení zákonného zástupce dítěte:
Já, níže podepsaný/á MUDr......................, prohlašuji na svou čest, že jsem před očkováním /uvést název vakcíny/........................... pacienta /jméno příjmení/..................narozeného /den, měsíc, rok/................provedl/a před vlastním očkováním dne:............všechna řádná vyšetření, abych zabránil/a a snížíl/a na minimum vznik nežádoucích účinků po očkování. Dále prohlašuji, že dítě není alergické na žádnou složku ve vakcíně, netrpí žádným autoimunitním onemocněním, není imunodeficitní a při aplikaci vakcíny je naprosto zdravé. V případě vzniku nežádoucích účinků a při následném poškození zdraví po očkování přebírám za zdravotní stav dítěte osobní zodpovědnost.
V............................ Podpis lékaře:..............................
2 0